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保险公司理赔处理流程,保险公司都会调查什么
2018/04/11   来源: 许昌大童保险销售服务有限公司   浏览: 0

清楚理赔时调查的内容和细致程度后,各位在投保时切莫抱有侥幸之心,填写健康告知时,问及病史情况,一定如实回答,避免理赔时出现问题。下面为大家推荐《保险公司理赔处理流程,保险公司都会调查什么》,欢迎阅读。

保险公司理赔处理流程,保险公司都会调查什么

保险公司理赔处理流程,保险公司都会调查什么

1、报案

简单讲,任何人都可以报案,拨打保险公司客服电话,告知被保人身份证号即可,客服人员会引导进入后续环节。

要注意报案时间的要求,寿险索赔时效一般5年,寿险外的人身险一般是2年。

2、收

这里复杂一些,除理赔申请书外,不同险种有不同的材料要求,理赔人员会详细说明,分成这么两大块:

申请人证明资料:涉及到被保人、受益人的身份和关系证明文件。

理赔证明资料:寿险、意外险牵扯到的死亡证明(死亡/销户/火化)、残疾程度医学鉴定;重疾险的病理报告、医学报告;医疗险的费用清单、发票、手术记录等。

3、初核

收单人员将申请资料转至审核,审核人员初步核实,有两种可能:

材料齐全,事实清楚符合理赔要求的,2-3个工作日内通知付款。

有明显的责任免除或疑似责任免除事项的,进入协谈或调查。

4、调查

调查人员会进行详细的证据采集工作,将调查结果反馈给协谈,由协谈与申请人进一步沟通。

完成调查后的协谈沟通,将形成最后结论,申请人接受或者走法律途径申诉。

5、协谈

协谈人员会与被保人(申请人)进行沟通,通知拒赔的原因和理由。被保人若有异议,协谈人员会再次转给调查,进一步了解情况。

看完这个流程,并没有大多数人凭空想象的恶意拒赔部门,所有理赔操作人员都遵循制度和流程办事,保险公司赔付的钱并不是哪个环节工作人员自己掏,他们没必要刻意拒赔或刁难申请人。这些赔付的概率和额度,也是精算师在产品上线前就充分考虑到的。

保险公司都调查什么?

调查内容

调查最重要的任务是排除逆选择,或叫恶意投保,当然较大比例是被保人疏漏或理解有误。以健康险为例,一般包含以下方面:

从医学角度判断被保人的病理特征和发病周期,是否存在逆选择可能。

被保人医保记录;被保人居住地附近医院、诊所甚至药房的就诊、消费记录;被保人工作单位体检报告。

与其保险代理人沟通,了解投保时细节,确认投保流程合规。

其它还有被保人身份、工作性质及特点,生活习惯、受益人身份关系等调查,不仅仅局限于健康险。

清楚理赔时调查的内容和细致程度后,各位在投保时切莫抱有侥幸之心,填写健康告知时,问及病史情况,一定如实回答,避免理赔时出现问题。

以上是保险公司理赔处理的流程介绍,了解理赔流程、清楚健康告知,已能避免大半的理赔纠纷。

重大疾病保险如何理赔?

需要医院确诊。确诊即被保险人感到身体状况有重大疾病的征兆时,一般都会先到保险公司指定的医院进行求诊。医院确诊都会有确诊书,而确诊书是重疾险理赔的重要依据。

及时报案。关于重大疾病保险如何理赔,被保险人确诊为重大疾病后,需要核对保单,看是否属于保单中所载明的重大疾病。然后被保险人要及时向保险公司报案,住院前或住院后报案都可以。保险公司接到报案以后,就会启动理赔程序,进行理赔。

备齐理赔资料。重疾险理赔一般需要以下材料:诊断证明书、门诊病历、出院小结、住院小结,在多个医院就诊需同时提供多个医院的诊断证明;医疗费用收据、住院费用收据和住院费用明细清单;病理、化验、影像、心电图等检查报告,这些报告需加盖医疗机构的有效签章。

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标签:保险理赔处理流程
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